Директору ИОФ РАН
чл.-корр. РАН Гарнову С.В. 
	от Иванова Ивана Ивановича

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к вступительным экзаменам в очную аспирантуру Института общей физики им.А.М.Прохорова РАН.
Финансовые условия обучения:	бюджет		
	договор		

Специальность	1.3.19  Лазерная  физика	

В общежитии на период обучения	нуждаюсь			не нуждаюсь		
      на период вступительных экзаменов	нуждаюсь			не нуждаюсь		

О СЕБЕ СООБЩАЮ СЛЕДУЮЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия	И	в	а	н	о	в																
Имя	И	в	а	н																		
Отчество	И	в	а	н	о	в	и	ч														

Дата рождения	число	0	1	месяц	0	1	год	1	9	9	0	

Пол	мужской		женский		

Гражданство	Р	о	с	с	и	й	с	к	а	я		Ф	е	д	е	р	а	ц	и	я	
ИНН	7	7	1	2	3	4	5	6	7	8	9	0	
СНИЛС	0	0	1	-	6	3	8	-	5	5	2	-	1	1							

Место рождения
(по паспорту)	гор. Москва	

Владение иностранными языками (степень владения)	английский (свободно), французский (читаю и перевожу со словарем), немецкий (читаю и могу объясняться)	

Научные труды и изобретения:	статьи в журналах	4		статьи в сборниках	3		

тезисы докладов	1	1	иное (указать)	патенты	1		

Индивидуальные достижения	- сдан кандидатский экзамен по специальности 01.04.02
- 1 место на конкурсе студенческих работ МГУ в 2014 г.	

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДЫДУЩЕМ ОБРАЗОВАНИИ

Вид документа:	диплом специалиста			диплом магистра		

серия	А	А	А				номер	1	1	1	1	1	1	1	

Дата выдачи	число	3	0	месяц	1	2	год	2	0	1	4	

Специальность	физика	

Квалификация	физик	

Сроки обучения	год поступления	2	0	0	9	год окончания	2	0	1	5	

Название учебного заведения, факультет	Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова, физический факультет	

ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
(включая учебу в высших учебных заведениях)

Месяц и год	Должность, название учреждения	Адрес учреждения	
вступления	ухода			
09.2009	01.2015	студент, Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова, физический факультет	г. Москва, Ленинские горы, д. 1, стр. 2, 119991	
02.2015	наст. время	лаборант, Международный лазерный центр.	г. Москва, Ленинские горы, д. 1, стр. 18, 119991	

ПРЕБЫВАНИЕ ЗА ГРАНИЦЕЙ
(поездки за рубеж, связанные с учебно-научной деятельностью)

Месяц и год	Страна	Цель пребывания	
начала	окончания			
06.2012	07.2012	Германия	участие в летней школе	
04.2013	04.2013	США	участие в конференции	
09.2014	11.2014	Франция	стажировка	

ОТНОШЕНИЕ К ВОИНСКОЙ ОБЯЗАННОСТИ

военнообязанный			Ограниченно годен		

рядовой			офицер запаса		

СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

холост / не замужем			женат / замужем		

Член семьи	Фамилия, имя, отчество	г.р.	Место работы, должность	
отец	Иванов Петр Петрович	1969	Пенсионер.	
мать	Иванова Марья Ивановна	1968	Гимназия 24 г.Пермь, учитель.	
брат	Иванов Василий Петрович	1998	Не работает.	
сестра	Иванова Екатерина Петровна	2001	Пермский государственный университет, студентка	
	(супруг(а) и дети для состоящих в браке)			

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

серия	4	4	4	4		Номер	2	1	1	1	2	2			

Дата выдачи	число	1	5	месяц	0	1	год	2	0	1	0	

Кем выдан, код подразделения	ОТДЕЛЕНИЕМ ПО РАЙОНУ ТЕПЛЫЙ СТАН ОУФМС РОССИИ ПО ГОР. МОСКВЕ В ЮЗАО, код подразделения 2-34	

АДРЕС ПОСТОЯННОГО ПРОЖИВАНИЯ
(по паспорту)

Страна	Россия	
Область, край и т.д.		
Район		
Населенный пункт (город, деревня и т.д.)	г. Москва	
Улица, дом, корпус, квартира	ул. Теплый стан, д.1, кв.1	
Почтовый индекс	117465	

КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ

Мобильный телефон	8(916)-111-22-33	
Домашний телефон	8(495)-333-22-11	
e-mail	ivanov_i_p_1990@mail.com	

Высшее образование данного уровня получаю впервые.

Ознакомлен(а) с копиями лицензии на осуществление образовательной деятельности, свидетельства о государственной аккредитации организации и приложений к ним или отсутствием копии указанного свидетельства. Ознакомлен(а) с правилами подачи апелляции по результатам проведения вступительных испытаний, с датами завершения представления поступающими оригинала диплома специалиста или диплома магистра при зачислении на места в рамках контрольных цифр, с датой завершения представления поступающими сведений о согласии на зачисление на места по договорам об оказании платных образовательных услуг. Согласен(на) на обработку моих персональных данных (в частности, в электронной форме). Мне известно о моей ответственности за достоверность сведений, указываемых в заявлении о приеме, и за подлинность документов, подаваемых для поступления.

Ознакомлен(а) с локальными нормативными актами аспирантуры ИОФ РАН

Прилагаю 2 фотографии (4,5 х 6 см), а также незаверенные копии:

•	паспорта;
•	диплома магистра и приложений к нему;
•	списка опубликованных научных работ;
•	трудовой книжки;
•	- удостоверения о сдаче кандидатского экзамена;
•	- диплома 1 степени с конкурса студенческих работ МГУ 2014 г.
•	- согласие предполагаемого научного руководителя.
Подпись _________________	Дата ____