фотография
4,5 х 6 см

Директору ИОФ РАН
чл.-корр. РАН Гарнову С.В.
от [фамилия, имя, отчество, род.падеж]

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к вступительным экзаменам в очную аспирантуру Института общей физики им.А.М.Прохорова РАН.
Финансовые условия обучения:	бюджет		
	договор		

Специальность		

В общежитии на период обучения	нуждаюсь			не нуждаюсь		
      на период вступительных экзаменов	нуждаюсь			не нуждаюсь		

О СЕБЕ СООБЩАЮ СЛЕДУЮЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия																						
Имя																						
Отчество																						

Дата рождения	число			месяц			год					

Пол	мужской		женский		

Гражданство																					
ИНН													
СНИЛС																					

Место рождения
(по паспорту)		

Владение иностранными языками (степень владения)		

Научные труды и изобретения:	статьи в журналах			статьи в сборниках			
тезисы докладов			иное (указать)				

Индивидуальные достижения		

СВЕДЕНИЯ О ПРЕДЫДУЩЕМ ОБРАЗОВАНИИ

Вид документа:	диплом специалиста			диплом магистра		

серия							номер								

Дата выдачи	число			месяц			год					

Специальность		

Квалификация		

Сроки обучения	год поступления					год окончания					

Название учебного заведения, факультет		

ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
(включая учебу в высших учебных заведениях)

Месяц и год	Должность, название учреждения	Адрес учреждения	
вступления	ухода			

				

				

ПРЕБЫВАНИЕ ЗА ГРАНИЦЕЙ
(поездки за рубеж, связанные с учебно-научной деятельностью)

Месяц и год	Страна	Цель пребывания	
начала	окончания			

				

ОТНОШЕНИЕ К ВОИНСКОЙ ОБЯЗАННОСТИ

военнообязанный			ограниченно годен		

рядовой			офицер запаса		

СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

холост / не замужем			женат / замужем		

Член семьи	Фамилия, имя, отчество	г.р.	Место работы, должность	

				

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

серия						номер									

Дата выдачи	число			месяц			год					

Кем выдан, код подразделения		

АДРЕС ПОСТОЯННОГО ПРОЖИВАНИЯ
(по паспорту)

Страна		
Область, край и т.д.		
Район		
Населенный пункт (город, деревня и т.д.)		
Улица, дом, корпус, квартира		
Почтовый индекс		

КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ

Мобильный телефон		
Домашний телефон		
Эл.почта		
[квадратные скобки и всё, что между ними, нужно удалить или заменить]
Высшее образование данного уровня получаю впервые / не впервые. [Ненужное удалить.]

Ознакомлен(а) с копиями лицензии на осуществление образовательной деятельности и приложений к ним. Ознакомлен(а) с правилами приема и подачи апелляции по результатам проведения вступительных испытаний, с датами завершения представления поступающими оригинала диплома специалиста или диплома магистра при зачислении на места в рамках контрольных цифр. Согласен (на) на обработку моих персональных данных (в частности, в электронной форме). Мне известно о моей ответственности за достоверность сведений, указываемых в заявлении о приеме, и за подлинность документов, подаваемых для поступления.
Ознакомлен(а) с локальными нормативными актами аспирантуры ИОФ РАН.

Прилагаю 2 фотографии (4,5 х 6 см), а также незаверенные копии:

•	документов, удостоверяющих мои личность, гражданство и место жительства;
•	диплома [специалиста или магистра] и приложений к нему;
•	списка опубликованных научных работ, изобретений и зарегистрированных отчетов по научно-исследовательской работе;
•	трудовой книжки [если есть];
•	документов, свидетельствующих об индивидуальных достижениях [если таковые есть];
•	документов, подтверждающих ограниченные возможности здоровья или инвалидность [если требуются специальные условия];
•	 [для инвалидов I и II групп, инвалидов с детства, инвалидов вследствие военной травмы или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, – заключения федерального учреждения медико-социальной экспертизы об отсутствии противопоказаний для обучения в аспирантуре;]
•	согласие предполагаемого научного руководителя.

Подпись _________________	Дата ________________